新실손의료보험, 착한 보험이 아닌 이유

- 보장 축소, 자기부담률 상승을 ‘착한 보험’이라 한 것은 넌센스 

- 소비자, 섣불리 갈아타지 말고 유∙불리 따져보고 선택해야 

- 비급여진료항목의 과잉진료 및 표준화 대책 신속히 제시해야

금융소비자원(이하 ‘금소원’)이 4월 1일 출시 예정인 新실손의료보험(이하 新실손보험)은 금융위 발표와 달리 ‘착한 보험’이 아닐 뿐만 아니라 소비자에게 실제로 득이 되는 보험이 아니므로 소비자들은 유리·불리를 따져 보고 갈아타기 여부를 신중하게 선택해야 한다며 금융위와 보건복지부는 실손보험 문제의 핵심이고 본질인 비급여항목 표준화 대책을 조속 마련해서 진짜 ‘착한 보험’을 만들어야 한다고 밝혔다. 

지난해 12월 금융위원회는 보건복지부와 공동으로 ‘실손보험 개정 방안’을 발표하면서 기존 실손보험을 기본형, 기본형+특약으로 개편하였다. 즉 도수치료, 비급여주사제, 비급여MRI와 같이 과잉진료를 유발하는 항목을 특약으로 분리시켜 과잉진료와 의료쇼핑을 막겠다는 것이었다. 이에 따라 출시되는 新실손보험을 금융위가 ‘보험료 35%가 저렴한 착한 실손보험’이라 부르며 여론을 달래고 있다. 

그러나 新실손보험은 다음과 같은 이유로 당초부터 ‘착한 보험’이 아니므로 금융위는 사실을 왜곡하거나 호도해서는 안되고 ‘할 일 다 했다’고 손 놓고 있어서도 안 된다. 

첫째, 기본형의 보험료가 약 35%가량 저렴하다고 ‘착한 보험’이 아니기 때문이다. ‘착한 보험’이란 보장 내용이 동일한데 보험료가 낮아지거나 보험료가 동일한데 보장금액이 커져야 한다. 그러나 新실손보험은 어디에도 해당되지 않는다. 즉 보장이 축소되고 자기부담율이 상승되어 보험료가 싸진 것을 ‘착한 보험’이라고 부른 것은 누가 보더라도 잘못이다. 더구나 기존과 동일한 보장을 받을 경우 보험료가 16.4% 인하되는데 특약을 뺀 기본형 보험료를 기준으로 35% 인하되었다고 보도한 것은 과장이고 잘못된 것이다. 

둘째, 실손보험은 갱신보험료가 매년 급격 인상되어 계속 유지가 어렵기 때문이다. 연령 증가와 손해율 악화로 갱신보험료가 갈수록 인상되고 있다. 실제로 2015년 12.2%, 2016년 19.3%, 2017년 19.5%가 인상되었다. 보험료가 고삐 풀린 망아지처럼 제멋대로 오르다 보니 고연령일수록 실손보험 보장 혜택을 받기 어렵다. 수입이 단절된 상태에서 보험료가 너무 올라 계약 유지가 사실상 불가능하기 때문이다. 그런데도 보험사들은 ‘갱신을 통해서 100세까지 보장받는다’고 태연히 광고하고 있다. 더구나 기존 수준으로 보장받으려면 ‘기본형+특약’을 가입해야 하는데 특약 3가지의 보장 사유들이 모두 손해율 상승의 주범인 담보들이므로 향후 특약보험료 상승은 불 보듯 뻔하다. 

셋째, 보험료 인상의 주범이 비급여 항목인데, 이를 억제하는 표준화 작업이 제대로 진척되지 못했고, 향후 추진 계획도 불투명하기 때문이다. 비급여 항목의 표준화가 선행되지 않으면 실손보험은 ‘밑 빠진 독’이고 ‘돈 먹는 하마’이므로 보험료 안정화는 당초부터 불가능하다. 

넷째, 비급여 과잉진료자에 대한 페널티가 전혀 없고 ‘2년간 보험금을 수령하지 않으면 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인해준다’고 하기 때문이다. 과잉진료와 의료쇼핑이 문제인데 이들은 놔두고 있으니 황당하다. 보험은 보험금을 받으려고 가입하는 것인데 받지 말라고 하는 것이니 또한 황당하다. 금융위가 진정 실손보험 개선 의지가 있는지 의구심이 드는 이유다. 

다섯째, 비급여 진료비 공개 대상에서 ‘의원급’을 제외한 것도 잘못이다. 4월 이후에도 마음만 먹으면 ‘의료 쇼핑’과 ‘과잉 진료’가 얼마든지 가능하기 때문이다. 

이처럼 新실손보험은 소비자를 두 줄세우기 한 것에 불과할 뿐 알맹이가 빠진 일시적인 땜질 처방(미봉책)이고 소비자들에게 득이 되는 보험이라 할 수 없다. 

실손보험 가입자들이 병의원을 방문하면 ‘어디가 아프냐?’ 보다 ‘실손보험 가입했느냐”’의 질문을 먼저 받는 것이 현실이고 진료 후 과잉 진료가 의심된다며 즉시 조사해서 조치해달라는 신고가 금융소비자원에 계속 접수되고 있다. 신고 내용을 살펴보면 실손보험의 문제점이 무엇인지 단박에 알 수 있다. 이것이 현장에서 실제 벌어지고 있는 상황이고, 실손보험은 비급여진료항목의 과잉진료가 핵심인 것을 알 수 있다. 

소비자들은 ‘보험료가 35% 저렴하다’는 금융위 발표를 섣불리 믿을 것이 아니다. 신규 가입자는 新실손보험을 가입할 수밖에 없지만 기존 가입자는 유리·불리를 먼저 따져서 갈아탈지 여부를 결정하는 것이 좋기 때문이다. 저 연령자나 고 연령자 중 건강하여 병원 갈 일이 없으면 기본형 가입도 괜찮다. 그러나 병·의원에 자주 가는 소비자, 특히 도수치료, 비급여주사제, 비급여MRI검사가 필요한 가입자라면 갈아타지 말고 기존 실손보험을 유지하는 것이 낫다. 특히 2009년 10월부터 실손보험 보장비율이 90%로 통일되었고, 그 이전 실손보험은 보장비율이 100%이므로 그대로 유지하는 것이 좋다. 

新실손보험은 부작용도 예상된다. 기본형만 가입한 경우 특약의 담보는 보장받을 수 없으므로 해당 진료비는 가입자가 전액 부담해야 한다. 또한 진료 현장에서 특약으로만 보장받는 항목을 기본형인 것처럼 병명코드를 임의로 조작(바꿔치기)해서 청구하는 일이 분명 발생할 것이다. 이 경우 기본형 가입자의 손해율 상승으로 이어져 보험료가 인상될 수 밖에 없다. 

금소원 오세헌 국장은 “금융위는 빈 껍데기 대책만 발표할 것이 아니라 진짜 ‘착한 보험’을 만들어 내야 한다. 핵심 문제인 비급여항목 표준화를 보건복지부와 멱살을 잡고 싸워서라도 조속 추진해야 하고 보건복지부도 실손보험 정상화를 위해 과잉진료, 허위진료 병·의원들에 대한 조사 및 처벌을 강화해야 한다”고 밝혔다. 

◇비급여 진료항목에 대한 과잉진료 신고 사례 

사례 1. (이○○ 님. 단순 감기인데 과잉 진료, 2017.3.10) 

남편이 단순 코감기에 걸려서 병원을 안 갈까하다가 애기한테 옮을까봐 제가 등 떠밀어서 직장근처 이비인후과에 처음 초진으로 갔습니다. 그런데 하루전 저녁부터 단순 코감기기운이 있는데도 불구하고 의사는 코엑스레이를 찍어보자고해서 순진하게 찍고 왔다고 합니다. 저도 대학병원 간호사인데, 감기가 잘 안나아서 간것도 아니고 초기감기에 코엑스레이라니요..진료비 몇 천원이면 될 것을 2만원 안되는 돈이 나왔다고 합니다. 같은 피해자가 발생하지 않길 바라는 바람에서 글을 적습니다. 병원은 부산에 위치한 00이비인후과입니다. 꼭 시정하여 주시기바랍니다. 

사례 2. (정○○ 님. 과잉진료 신고합니다. 2017.3.10 ) 

2017년 2월 3일, 어머니가 눈에 살작 안개가 낀것 같다고 해서 안과를 가야 겠다고 하셨습니다. 집근처 병원을 알려주고 다녀오시라고 했습니다. 어머니가 병원을 다녀오신 후 진단 결과를 물었습니다. 의사가 백내장이 상당히 진행되어 수술 해야 된다 라고 진단을 내렸다고 합니다. 70인생에서 안과를 처음 가셨는데 갑자기 백내장이어서 수술을 받아야 한다라는 진단을 받았다니 참으로 기가 막혔습니다. 일단 인터넷으로 백내장이 무슨 병인지 검색후 어떠한 병인지 알게 되었습니다. 또한 서울 삼성의료원으로 바로 진료 예약을 진행하였습니다. 다음날 제가 다니던 안과 병원엘 갔는데 이 병원에서는 백내장이 초기 지만 나이에 비해 건강한 눈이며 백내장 수술을 전혀 할 필요없다. 시력도 0.6, 0.7 정도가 나온다는 진단을 받고 병원을 나왔고 현재도 별 이상이 없는 상태이십니다. 아무리 생각해도 병원 의사가 과잉진료 한 것 같습니다. 백내장이라는 것이 나이가 들면 누구든지 생기는 눈의 노화현상인데 이것을 빌미로 수술을 하지 않아도 되는 사람에게 수술을 권한 것 같습니다. 이 병원을 신고합니다. 저희 어머니에게 이렇게 말한 것 보니 다른 노인분들 상대로 무책임한 과잉진료라는 생각이 듭니다. 의사가 자기의 신분직위를 이용하여 근거가 약하게 수술을 권유하고 환자에게 급박한 수술을 권유한 점은 어찌보면 협박에 가까운 범죄가 될 수 있습니다. 의료지식이 없는 일반인에게는 근거가 약한 과잉진료가 공포감이 될 수 있습니다. 어머니는 다른 병원 갈때까지 밤새 잠을 못주무셨습니다. 이 병원에서 발급받은 영수증하고 진료의뢰서가 있습니다. 증빙자료 요청하면 첨부할테니 이 병원 과잉진료에 대한 조사 해보시기 바랍니다. 감사합니다. 

사례 3. (박○○ 님. 과잉진료 신고합니다. 2017.1.29) 

명절 끝에 아이에게 장염기가 있는지 약간의 설사와 열이 올라 동네 의원을 찾았습니다. 부모 마음에 병원 문 닫기전에 급하게 도착하였습니다. 도착하여 진료를 시작하였는데 단순히 장염기, 혹은 감기 정도로 생각했는데. 첫번째 의사분 진료하니 심장소리가 이상하다며 다른 진료실에 있는 의사분에게 진료해 보라고 하셔서 다음 방으로 인도되었습니다(부모 마음에 덜컥 하였지요). 다음 의사분께서 심장소리가 이상하다며 심장초음파를 해 봐야 한다고 해서 저희는 초비상이 걸렸습니다. 이상한 건 그 때부터였습니다. 갑자기 애기 보험에 가입한 거 있죠? 라고 물으시며 가격이 15만원 정도하는데 보험 처리하면 된다고 하시면서...저희는 보험에 들어 있는 건 없었지만 놀란 가슴에 네네..그냥 빨리해주세요..라고 말씀드리며 심장초음파를 찍었습니다. 그런데 이상하게 1~2분간 찍으시더니 이건 장염기기 있을 때 들리는 심장 이상소음이라고 하시더라구요. 저희 내외는 놀란가슴에 그럼 큰병원 가봐야 하냐고 물어보니 그냥 일반적인 상황이니 안가봐도 된다고 하시더라구요. 또 재차 실손보험 가입유무를 확인하셨습니다. 저희 둘은 덜컥하는 마음에 아무 생각이 없었습니다. 병원비를 154,300원을 계산하고 나오면서 손발이 떨렸습니다. 그런데 이상하게도 실손보험 가입여부를 확인하시는 거.. 별 설명이 없었던 점 등.. 이상하기 그지 없었습니다. 다시는 저희 부부와 같은 사람이 없기를 기대합니다. 

사례 4. (조○○ 님. 과잉진료에 의한 사익 추구. 2017.1.6 ) 

서울 소재 서울000의원의 과잉진료를 고발합니다. 본인의 입양아들 000(외국인)은 2016.12.31일 서울000의원에서 감기치료를 받았습니다. 환자 000은 외국인이라서 언어나 국내현실에 대하여 인지가 부족합니다. 그런데 감기치료외 별 필요도 없는 비급여 검사를 보호자 동의도 없이 일방적으로 처치하였고, 사후에 이를 항의하자 실손보험으로 처리하면 되지 않느냐는 답변만 하고 있습니다. 이렇케 비급여 과잉진료로 외국인 환자를 상대로 사익을 취하는 비양심적인 악덕의원을 엄하게 처벌하여 주시길 바라오며 과잉진료비 환급을 요구하는 바입니다. 

사례 5. (A○○ 님. 수원 00 병원 과잉진료. 2016.12.26 ) 

24일 새벽 장 중첩증으로 심한 고통을 느끼고, 119를 통해 수원 00병원 응급실로 갔습니다. 저에게 처음 확인 받았던 것은 ‘실비보험이 되는 지’였습니다. 실비 보험이 된다고 하자, Xray 및 CT를 찍어야 한다고 하였고 Xray 및 CT를 찍고 나서 장이 꼬여서 많이 아프긴 할 것이라고 하였습니다. 수액 및 진통제를 놔주며 반드시 입원해야 한다고 하였습니다. 토요일 점심부터 병원에서 일반식사를 하여도 된다며 식사를 제공하였고 일반식사를 해도 별 탈이 없었습니다. 토요일 오전 초음파 검사를 추가로 받았고 장이 부었다는 설명만 들었습니다. 추가로 간이 좋지 않다고 하시길래 알고있는 사안이고, 이미 차주 월요일 그건으로 대학병원에 예약이 되어 있으니 별도 조치가 필요 없다고 말씀드렸습니다. 지속적으로 링거수액 및 추가 약물을 맞았으나 별도로 그것에 대하여 설명받지 못하였고, 토요일 오후, 상태가 호전되어 퇴원을 희망하였으나 의사선생님과 면담해야 한다며 퇴원을 못하게 하였습니다. 일요일 오후, 밥도 잘 먹고 장염증세가 전혀 없는데 억지로 입원을 시켜 대체 무슨 약을 놓는지 궁금하여 물어보니 치료가 필요없다고 말했던 간장약을 놓고 있었습니다. 월요일 오전 퇴원하겠다고 말하니 수액하나와 초음파 검사및 Xray 검사를 반드시 받아야 한다고 퇴원하지 못하게 하였고, 초음파 검사시 간 부분만 검사하고 장부위는 건드리지도 않은채 간이 안 좋아서 하루 더 입원해야 한다고 의사는 말했습니다. 전 간에 대하여 별도 치료계획이 있으므로 퇴원하겠다고 하였구요. 퇴원동의서를 쓰고 월요일 퇴원하였습니다. 간은 분명히 별도 치료 예정이라고 했는데 환자 의사와 상관없이 치료해도 되는건가요? 이와 별개로 단순히 장이 꼬여 치료를 하는데 이미 상태가 호전되었음에도 불구하고 억지로 3일간 입원시키고 치료의사가 없는 간에 대하여 환자에게 미리 공지하지 않고 약제를 놓은 것은 명백하고 노골적인 과잉진료로 보입니다. 퇴원여부나 증상이 호전되었는데도 놓는 주사제에 대하여 간호사에게 이야기하면 의사에게 이야기하라하고 의사에게 이야기하라 하면 화를 내십니다. 오늘도 제가 신고하겠다는 이야기를 하고 이 병원 진료방식이 이상하다고 이야기 하지 않았으면, 퇴원을 안 시켰을 수도 있다고 생각합니다. 대체 이 병원에는 무슨 빽이 있길래 나일롱 환자들도 많고(같은 방을 쓴 환자 중 1명은 입원 기간동안 하루 2~3시간 외에 계속 외출이었습니다) 온통 환자들이 아침마다 매일 초음파 및 Xray 사진을 찍는지 모르겠구요. 인터넷에도 검색해보면 이 병원의 과잉진료 행태에 대해서 많은 이들이 불평하는데 여전히 같은 행태가 반복되는 것에 대하여 어떠한 징계가 있지 않다면 저와 같은 피해자가 속출할 것으로 보입니다. 저와 같은 피해자가 덜 생기기 바라는 입장에서 고발합니다.

자료제공: 금융소비자원